Mangelfull oppfølging i omsorgsboliger

I perioden 2016-2018 ble det meldt inn 10775 avvik i ti bydeler i Oslo. Resultatene viser store forskjeller i antall avviksmeldinger fra bydelene. - Det blir en kultur for at det er greit å ikke gjøre sitt aller beste, sier miljøterapeut Hild Helgesen.
Torsdag, 6 juni, 2019 - 08:49

OSLO, 14. JANUAR 1974: Kjersti Høyem har nettopp blitt mor til to tvillingsøstre. Av hvert tusende barn som fødes i Norge, vil to av dem få celebral parese. Kjerstis datter, Katrine, ble en av dem. Etter en tøff start på livet, får hun også diagnosen epilepsi, fem år gammel. Da hun fylte 26 år, ble Katrine klar for å starte et nytt kapittel i livet.

– Hun hadde bodd hjemme lenge og ønsket å flytte for seg selv som andre på hennes alder. Hun sammenlignet seg med tvillingsøsteren sin, og hadde lyst til å flytte ut hun også,  sier Kjersti Høyem.

I mange år hadde de og flere foreldrepar av funksjonshemmede jenter som kjente hverandre, prøvd å etablere en bolig for disse fire. Det ville bety mye å kunne flytte sammen med kjente, og foreldrene kunne hjelpe hverandre i hverdagen og stille opp for hverandre. Til deres store sorg lot ikke dette seg gjennomføre. Det var ikke mange tilbud på bolig for funksjonhemmede, og etter hvert falt valget på en omsorgsbolig i Carl Kjelsens vei. Boligen lå i kort gåavstand fra familiehjemmet på Nordre Aker.

En tung kamp å bli hørt

Å flytte i en omsorgsbolig viste seg å gi større utfordringer enn forventet, spesielt på grunn av et stort gjennomtrekk av personale. I løpet av de siste tjue årene har det vært omtrent tjue nye ledere i boligen hvor Katrine bor. I tillegg har det vært ekstremt mange ansatte og ekstravakter. Å konstant måtte forholde seg til så mange ulike mennesker har vært en stor belastning for datteren.

– Hun er en som veldig gjerne vil gjøre alle til lags. Det å alltid skulle spille en rolle i sitt eget hjem har vært en stor utfordring. Og det gjør jo at hun innimellom knekker helt sammen, fordi hun ikke orker mer, sier Høyem.

Journalen har vært i kontakt med ledelsen ved den aktuelle boligen. De ønsker ikke å kommentere saken.  

Utfordringene som familien Høyem har vært igjennom er kun ett eksempel på problemene knyttet til denne type boliger. Derfor har Journalen bedt om innsyn i avviksmeldingene til omsorgsboliger for funksjonshemmede i Oslo i perioden 2016-2018. Journalen har fått tilgang på ti av femten bydeler i kommunen. Totalt har vi samlet og kategorisert over ti tusen avvik.

Resultatene viser store forskjeller i antall avviksmeldinger fra bydelene. Dette fikk oss til å stille spørsmål ved hvor gode rutinene for innmelding av avvik i helsetjenesten er.

Noen er flinkere enn andre

Det er lovpålagt å registrere avvik, ifølge Internkontrollforskriften paragraf 5. Grunnlaget er at virksomheten skal være bevisst på problemer som oppstår og lære av feil, skader og andre uønskede hendelser. Dermed blir det lettere å unngå at slike hendelser gjentar seg. Ifølge våre undersøkelser har Bydel Nordre Aker meldt inn 3939 avvik til kommunen i perioden mellom 2016 og 2018. Gamle Oslo er blant de som har meldt inn færrest avvik av de ti bydelene, med totalt 108 avvik.

– Vi oppfordrer ansatte til å skrive avvik og viktigheten av å skrive avvik. Bydel Gamle Oslo har ikke så mange beboere som bor i bolig, så det er viktig å ta det i betraktning, svarer Hanne Zakariassen fra Bydel Gamle Oslo.  

Se på kartet hvordan avvikene er fordelt i de ulike bydelene.

I omsorgsboliger går den mangelfulle avviksregistreringen utover de som ikke har mulighet til å gjøre noe med det selv. Mennesker som Katrine.

Dag Westby er seksjonssjef for tilrettelagte boliger og dagtilbud i bydel Nordre Aker. Han forklarer at grunnen til at enkelte bydeler har flere avvik enn andre kan være at noen er flinkere til å melde inn.

– Vi har 107 brukere fordelt på 16 boliger der mange får medisin flere ganger i døgnet.  Hvis vi sammenlignes med bydeler som har to boliger er det naturlig at vi har vesentlig flere avvik. I tillegg har vi gode rutiner og en kultur for å melde avvik. Dette innebærer  at vi skriver avvik hvis det glemmes å gi fluor til en bruker på kvelden, sier Westby.

Grov feighetskultur

Det siste året har det vært mange saker i media om avvik i omsorgsboliger for eldre og funksjonshemmede. I februar 2019 døde en mann i 50-årene etter å ha blitt badet i glovarmt vann i en omsorgsbolig i Færder kommune. Hild Helgesen jobbet som miljøteraput ved den aktuelle boligen, men sluttet i 2015 etter å ha varslet om arbeidsforholdene.


Liv-Sara Birkeland. Foto: Privat

– Jeg synes det råder en ganske grov feighetskultur. De som sier ifra til ledelsen blir i liten grad hørt. Dette i tillegg til hvor lite omsorgsfulle noen mennesker som jobber med mennesker kan være. Det gikk inn på meg, forteller Helgesen.

Seniorrådgiver og fagkoordinator i Fylkesmannen i Oslo og Viken, Liv-Sara Birkeland, sier til Journalen at mange steder ikke har praksis for å melde avvik selv om de er pålagt det av kommunen.

– Når vi er på tilsyn bruker vi mye tid på å forklare at kommunen må legge til rette for at de ansatte melder avvik slik at svikt kan avdekkes og kommunen kan forbedre tjenestene sine, sier Birkeland.

Helgesen er enig i at avvikssystemet blir brukt mindre enn det skal. Hun forteller at de stedene hun har jobbet har de skrevet veldig få avvik fordi det hele tiden skjer små avvik i den type jobb. Et annet problem er at datasystemene gjør oppgaven tidkrevende fordi systemene bruker lang tid på å lastes ned.

– Skal vi sitte og skrive avvik, må vi jobbe overtid uten å få betalt. Derfor gidder mange ikke. Det blir igjen en kultur for at det er greit å ikke gjøre sitt aller beste, sier Helgesen.

Alvorlige avvik

Medisinavvik er et av de vanligste avvikene i alle bydelene vi har undersøkt. Av de 10775 avvikene vi har sett på er 3037 medisinavvik. Medisinavvik og avvik på krav til kompetanse og faglig veiledning er de mest alvorlige avvikene i omsorgsboliger, ifølge Birkeland.

– Dette er alvorlige avvik som kan føre til store konsekvenser for brukerne. De henger ofte sammen med de andre avvikene som er avdekket under tilsynet. Blir ikke de ansatte lært opp i helsetilstander eller diagnoser vil de ofte ikke kunne se om brukeren trenger mer hjelp, det være seg helsehjelp hos fastlege eller et vedtak om omsorgstvang, sier Birkeland.


Grafen viser avvikene vi har kategorisert etter prosent. 

Moren til Katrine reagerer også på den høye andelen medisinavvik.

– At du ikke får de medisinene du skal til riktig tid, eller at du får feil medisiner, det er så inkompetent at det er uforsvarlig. Jeg finner ikke ord for det rett og slett. Det viser hvor dårlig opplæringsrutinene og kompetansen til ansatte er, sier Høyem.

Dårlig dag blir avvik

Utagering skiller seg også ut i den totale oversikten over type avviksmeldinger som Journalen har sett på. Dette avviket ble mest rapportert inn og utgjør i underkant av tretti prosent av det totale antallet meldinger. Kjersti Høyem kan tenke seg at det er en naturlig forklaring på hvorfor dette avviket er såpass fremtredende.


– Katrine har interesser som alle andre. Hun er glad i å dra på kafe, være ute i naturen, klatre, reise og hun liker å omgås folk, sier Kjersti Høyem. Foto: Privat

– Alle er grinete en gang i blant hjemme hos seg selv. Katrine må få lov til å ha dårlige dager hvor hun ikke orker så mye, smiler eller er glad hele tiden, uten at det blir rapportert inn som at hun har vært vanskelig, sier Høyem.

– Det handler om å se hele mennesket. Man må få lov til å være sliten og lei i mer enn to timer, legger hun til.  

En annen årsak til avvik som omhandler utagering kan ha rot i kommunikasjonsproblemer. Hild Helgesen er opptatt av at de som har dårlig evne til å snakke er avhengige av at de rundt kan forstå hva de ønsker å formidle. Det er ikke alle mennesker som har språk, og som derfor må bruke andre metoder for å kommunisere.

– En baby har ikke språk den heller, men vi vet om den har det bra eller ikke. Lydene eller kroppsspråket er ofte enda tydeligere hos enkelte med funksjonshemning ved at de hyler, slår eller gjør bevegelser som viser at de er mistilpass, sier Helgesen.

Dette gjelder også for Katrine. På grunn av diagnosen hennes, har hun også motoriske problemer i munnen. Det gjør at hun snakker litt utydelig og kan ha problemer med å bli forstått av enkelte. Høyem forklarer at når Katrine blir misforstått gjentatte ganger, kan hun bli frustrert.

– Hvis hun opplever utrygge ansatte over lengre tid, kan det utløse psykomotoriske anfall.  Trygge ansatte skjønner derimot lett hva Katrine sier, forteller Høyem.

Vi er ankerfestet hennes

Høyem forteller at hun og mannen hennes blir slitne av utryggheten de opplever at Katrine har. Hvis hun gruer seg til en vakt kan de merke det i dagene før ved at hun begynner å planlegge hva som skal skje den dagen og hvem hun skal være sammen med. Det ender opp i mange telefonsamtaler til foreldrehjemmet.

– I perioder hvor hun er utrygg kan hun ringe hjem opptil ti ganger i løpet av et ettermiddagsvakt. Siden hun bor så nære så er vi ofte innom henne . Vi er det tryggeste hun har, ankerfestet hennes, forteller Høyem.

Høyem forteller videre at det derfor jobbes mye med rammene rundt for å gjøre hverdagen enklere.

– Det har vært mange dårlige rutiner i boligen tidligere, men hun som er leder der nå er fantastisk. Hun har jobbet hardt for å rette opp de tidligere feilene og manglene som blant annet Fylkesmannen har påpekt.. Ting går absolutt bedre, sier Høyem og legger til:

– Utfordringen er at man aldri vet hvor lenge ”medgangsbølgen” varer. Det sliter på – både for dem som bor der og oss nærstående.

 

Her er kategoriene Journalen har brukt for å systematisere avviksmeldingene: